| ¿Cuándo Examinar?:
Para determinar el momento más adecuado para examinar a los
prematuros hay que recordar que los recién nacidos prematuros
no nacen con retinopatía del prematuro, sino que la desarrollan
luego de su nacimiento. Sin embargo, pareciera tener mayor relación
con el momento de desarrollar una retinopatía “Preumbral”
o“Umbral” la edad postmenstrual que la edad cronológica.
Es así como independientemente del peso de nacimiento los
recién nacidos prematuros tienden a alcanzar una enfermedad
preumbral a las 36 semanas de edad postmenstrual (EPM) y umbral
a las 37 semanas EPM para zona II (24) y a las 35 semanas EPM para
zona I (25), es decir, ocurrirá un mayor intervalo entre
el nacimiento y el desarrollo de ROP umbral mientras más
prematuro sea el recién nacido.
Por otra parte, no debemos olvidar que la retinopatía del
prematuro es una enfermedad dinámica que cursa por distintas
etapas las que pueden regresar y/o progresar en más de una
oportunidad en un mismo paciente hasta alcanzar o no el momento
para el tratamiento. Es por ello que en nuestra estrategia de screening
debemos tener la posibilidad de ver que esta pasando en la retina
del recién nacido en más de una oportunidad, pero
a su vez tratando de minimizar el numero de exámenes para
así disminuir también la morbilidad de estos recién
nacidos prematuros tan lábiles.
Quizás el estudio que más nos puede ayudar a resolver
la pregunta de ¿Cuándo examinar? es el "Evidence-Based
Screening Criteria for Retinopathy of Prematurity" (12). En
este estudio se analizó los datos de más de 4000 RN
prematuros de menos de 1251gramos de peso de nacimiento y 31 semanas
de edad postmenstrual. Se determinó que signos retinales
indicadores de una evolución desfavorable, como ROP preumbral,
ROP Umbral, enfermedad PLUS o estado 3 PLUS no se encontraron en
más del 1% de los pacientes antes de las 31 semanas de edad
postmenstrual y/o las 4 semanas de edad cronológica y luego
de las 46.3 semanas de edad postmenstrual. Es decir que el mayor
riesgo de desarrollar una una ROP severa se encontraría entre
las 30.9 y 46.3 semanas de edad postmenstrual o entre las 4.7 y
18.7 semanas de edad cronológica (4,12).
Al analizar los datos de los pacientes tratados por nuestro grupo
de acuerdo a los criterios de Cryo-ROP Study (3) entre los años
1995 y 2002 pudimos observar que de 138 pacientes tratados, todos
ellos con un peso de nacimiento de 1550g o menos y entre 24 y 33
semanas (sem) de edad gestacional, el momento de alcanzar el “Umbral”
para aquellos que desarrollaron ROP en Zona I fue a las 35.2 semanas
de edad postmenstrual (33 sem - 44 sem) y a las 8.6 semanas de edad
cronológica (4 sem -14 sem). Para aquellos que desarrollaron
ROP “Umbral” en zona II este se alcanzo a las 37,2 semanas
de edad postmenstrual (31,5 sem - 42 sem) y a las 9.5 semanas de
edad cronológica (6 sem - 14 sem). Todos estos datos se correlacionan
perfectamente con el estudio antes mencionado (12).
Sin embargo al momento de elaborar nuestra estrategia
de screening debemos tomar en cuenta que el diagnóstico debe
ser hecho en un momento tal que permita generar las condiciones
adecuadas para el tratamiento del niño, es decir, su compensación
desde el punto de vista sistémico y su traslado a aquellas
unidades de neonatología donde se hará el tratamiento.
El traslado puede tener una latencia de varios días ya sea
por las condiciones generales del niño, los medios de transporte
o por la coordinación de cupo en la unidad que lo recibe.
Sabemos que mientras más tiempo pase una vez hecho el diagnóstico
hasta el tratamiento el pronóstico será cada vez peor
(13,15).
Volviendo al análisis de nuestros datos, vemos que luego
del tratamiento con láser en aquellos niños en que
el screening y tratamiento era realizado por alguno de los integrantes
de nuestro grupo el porcentaje de resultados favorables considerando
como criterios para tratamiento y resultados favorables los utilizados
en CRYO-ROP eran del 92% (grupo A). Sin embargo aquellos pacientes
provenientes de otras unidades de donde el screening era realizado
por terceros y el RN debía ser trasladado para tratamiento
a nuestra unidad existiendo una mayor latencia entre el diagnóstico
y el tratamiento el porcentaje de resultados favorables se reducía
a sólo un 78% (grupo B)
Tomando en cuenta todos los datos analizados anteriormente y considerando
que los tratamientos en la actualidad son realizados más
precozmente considerando los criterios de ETROP (16) para indicarlo
y respondiendo a la pregunta de ¿Cuándo examinar?
podemos decir lo siguiente:
1.- El primer examen debe ser realizado a las 4 semanas
de edad cronológica en la unidad de neonatología donde
se encuentre el RN.
2.- La frecuencia de los exámenes posteriores se determinará
según el grado de la patología que se encuentre en
cada uno de ellos, se sugiere:
• Dos o tres veces a la semana en los casos de ROP tipo 2
en zona I
• Semanalmente para aquellos con inmadurez retinal en zona
I o ROP tipo 2 en zona II.
• Cada 2 semanas en los niños con menos que ROP 1 y
2 en zona II y III.
3.- Los exámenes deben continuar hasta que la vasculatura
retinal se complete hasta la ora serrata temporal o hasta que la
enfermedad regrese luego del tratamiento o sea necesario un retratamiento
con láser o cirugía.
4.- En aquellos niños muy pequeños en que
se detecte madurez retinal en un primer examen esto debe ser corroborado
por un segundo examen dentro de las 2 semanas siguientes, esto básicamente
por el riesgo de confundir la vasculatura coroídea con vasos
retinales en ROP posteriores.
  
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