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Cryo ROP
Study:
El Cryo ROP Study fue
el primer estudio multicéntrico randomizado que demostró la utilidad del tratamiento de
la retinopatía del prematuro y que determinó el momento de hacerlo,
definiendo la retinopatía "Umbral". Anteriormente a este estudio
la retinopatía del prematuro era tratada en múltiples centros con
crioterapia e incluso con láser Xenon, pero no
había datos que demostraran su eficacia y seguridad.
En el Cryo-ROP se incluyó
pacientes cuyo peso de nacimiento fuera inferior a 1251 gramos, siendo
examinados por primera vez entre las 4 y las 6 semanas de edad cronológica
y luego cada 2 semanas hasta que los RN alcanzaran una enfermedad “preumbral” (cualquier ROP en Zona I, Zona II: ROP etapa
2 con PLUS o Etapa 3). Desde entonces los exámenes eran repetidos
semanalmente hasta alcanzar el Umbral. Se definió como nivel umbral aquel
en que existía un 50% de riesgo de ceguera por progresión de la enfermedad.
Clínicamente el Umbral fue definido como 5 o más horas continuas u 8 horas
acumuladas de enfermedad 3 plus, usando la Clasificación Internacional de
la Retinopatía del Prematuro (ICROP).
Cuando el RN desarrollaba una enfermedad Umbral bilateral un
ojo era randomizado a tratamiento y el otro como
control. Cuando la enfermedad era unilateral el ojo con ROP podía ser randomizado a tratamiento o a control. Una vez hecho el
diagnóstico la crioterapia era llevada a acabo
dentro de las 72 horas siguientes. Para la evaluación de los resultados se
utilizó el examen clínico y la fotografía de fondo de ojo de estos pacientes.
Se consideró como un resultado anatómico desfavorable la presencia de un
pliegue retinal que comprometiera la mácula (Foto
A), un desprendimiento retinal que comprometiera
la mácula (Foto B) o la presencia de tejido retrolental
que impidiera la visualización del fondo de ojo (Foto C).
Entre Enero de 1986 y Octubre de 1987, 3.862 niños
cumplieron los requisitos para la randomización y
291 fueron randomizados. De ellos el 82%
desarrolló una ROP simétrica y fueron tratados en promedio a las 11.4
semanas de edad cronológica (6.7 SEM - 23.9 SEM). Un 6.2% requirió
retratamiento. El 7.6% de los ojos tratados correspondió a ROP en Zona I y
un 5.9% de los controles.
El CRYO-ROP Study demostró que la
aplicación de crioterapia a los ojos con enfermedad umbral lograba reducir
en un 49.3% aproximadamente la posibilidad de un resultado anatómico
desfavorable (31.1% desfavorables en los tratados versus un 51.4%
desfavorable en los controles) a los tres meses (3, 22).
Demostró además que la crioterapia no solamente permitía un resultado
anatómico favorable, sino también un resultado funcional favorable si se la
comparaba los ojos tratados con los ojos controles al año de
seguimiento. Con un 35.0% de resultados funcionales desfavorables en ojos
tratados versus 56.3% ojos controles (23).
A los
tres años y medio de seguimiento se confirmó el efecto
benéfico de la crioterapia en los pacientes tratados tanto en el aspecto
anatómico como funcional, sin embargo, mostró que el resultado funcional no
necesariamente era una función normal (28).
A los 5
½ años se confirmó el efecto benéfico de la aplicación de
crioterapia para la prevención de ceguera y un resultado anatómico
desfavorable, sin embargo se planteó que la aplicación de crioterapia
tendría asociado una disminución de la agudeza visual mejor corregida en
ojos con enfermedad umbral (rango 20/200-20/60). Sólo el 13% de los
tratados versus 17% de los controles lograron AV 20/40 o mejor (29).
A los 10 años
de la randomización estas diferencias no fueron
confirmadas, sin embargo aún un 44.4% de los ojos tratados presentaba AV
20/200 o peor, y aquellos que tenían una AV 20/200 o mejor sólo el 45.4%
tenía una AV 20/40 o mejor, lo que reflejaba no sólo la severidad de la ROP
al momento de la randomización sino también
factores neurológicos que podían comprometer la función visual. El único
efecto adverso demostrable en los pacientes tratados con crioterapia era la
reducción del campo visual (30-31).
Desde la publicación de los primeros resultados del CRYO-ROP se estandarizó
la aplicación de crioterapia en los RN prematuros con ROP. Pero aún existía
un 25% de pacientes con resultados desfavorables pese a la aplicación de
crioterapia. Aquellos pacientes portadores de ROP en Zona I se beneficiaban
del tratamiento con crioterapia, pero los efectos de esta eran mucho menos
satisfactorios que para aquellos pacientes que desarrollaban ROP en Zona II
(94% resultado desfavorable sin crioterapia vs 78% de resultados
desfavorables con crioterapia, en Zona I).
Cuando se definió la enfermedad "Umbral" y se
determinó que este era el momento más adecuado para aplicar el tratamiento,
se hizo en base a una estimación clínica. En la actualidad sabemos que esta
fue bastante acertada para aquellos pacientes que cursaban con una
retinopatía “UMBRAL” en zona II, en los cuales existiría un 62% de riesgo
de una evolución anatómica desfavorable si no eran tratados en este punto
de la evolución de la enfermedad. Sin embargo, esto no era homologable a lo
que ocurría en zona I donde al usar estos criterios el riesgo de un
resultado desfavorable era cercano a un 90%.
En la actualidad los criterios de tratamiento se han modificado. Por lo tanto, cuando nos referimos
al término de “UMBRAL” nos estamos refiriendo al término acuñado por el Cryo-ROP Study y que ya no
representa los criterios usados en la actualidad para indicar el tratamiento.
Los avances en la ciencia oftalmológica, junto a la necesidad de ofrecer
mejores alternativas terapéuticas a estos pacientes hizo que paulatinamente
la crioterapia fuera dejada en un segundo plano por la fotocoagulación con
láser que demostró ser incluso más efectiva que la crioterapia e igualmente
segura, ofreciendo a estos pacientes un mejor pronóstico (39).
El
BEAT-ROP study, cuyo nombre
completo y referencia es Efficacy of Intravitreal Bevacizumab for
Stage 3+ Retinopathy of Prematurity
(Helen A. Mintz-Hittner, M.D., Kathleen A. Kennedy, M.D., M.P.H.,
and Alice Z. Chuang, Ph.D. for the BEAT-ROP Cooperative Group
N Engl J Med 2011; 364:603-615February 17, 2011)
Este estudio fue de tipo prospectivo y randomizado analizó el uso del bevacizumab
(Avastin) como tratamiento para la ROP en zona I
y zona II posterior etapa 3+.
Los prematuros se randomizaron
para ser tratados con bevacizumab o láser
(terapia convencional).
El resultado se evaluó por la
recurrencia de ROP antes de las 54 semanas.
Se reclutaron
150 prematuros y los resultados principales mostraron un recurrencia de del
4% en grupo tratado con bevacizumab versus un 22%
en el grupo tratado con láser , lo que fue
estadísticamente significativo. El efecto del tratamiento se demostró para
zona I y no para zona II.
Se concluyó que el tratamiento con monoterapia con bevacizumab
era más beneficioso que el tratamiento con láser para ROP en zona 1.
  
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