VITRECTOMIA:

Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento del desprendimiento de retina por ROP. Entre ellas la vitrectomía a cielo abierto, el buckling escleral, la vitrectomía con o sin lensectomía y con o sin buckling escleral. La técnica a utilizar dependerá de la etapa en la que se encuentre el desprendimiento de retina y de la elección del cirujano. La vitrectomía con conservación del cristalino, idealmente con técnica 25G, será nuestra elección siempre que sea posible de realizar.

El objetivo de la vitrectomía será "Liberar la mayor cantidad de tracción retinal posible sin generar un desgarro o diálisis retinal".

La Vitrectomía está indicada tanto en aquellos casos en que ha habido un resultado anatómico desfavorable después del láser o crioterapia, como en aquellos casos con hemovítrea que impiden el tratamiento y en aquellos casos de ROP que evolucionan con DR y no han sido tratados.

Es importante considerar que la anatomía del DR del prematuro presenta diferencias en relación a lo que se observa en los desprendimientos de retina del adulto. No existe una diferenciación anatómica clara entre el vítreo y la retina, lo que hace el DVP muy dificil por los métodos convencionales; existen estructuras anatómicas distintas como el ridge (Foto A). La retina avascular periférica es muy friable, los espacios de trabajo son más reducidos y la pars-plana prácticamente no existe.

En los casos 4A y algunos 4B es posible realizar una vitrectomía sin necesidad de remover el cristalino. En aquellos casos en que la tracción es muy anterior el abordaje quirúrgico se realiza a través del limbo (Foto B). La reaplicación parcial o total de la retina no necesariamente ocurre al momento de finalizar la vitrectomía sino incluso semanas o meses después (46).

Foto A	Foto B

Como el ojo del niño se encuentra en crecimiento, membranas epiretinales residuales que inicialmente no generaban tracción pueden ser causales de re-desprendimientos retinales, ello hace necesario la reevaluación periódica del fondo de ojo y de reintervenciones quirúrgicas si es necesario para mantener o mejorar los resultados logrados. Realizar la vitrectomía cuando aún existe un componente vasoproliferativo activo le da un peor pronóstico. En estos casos es posible plantear la aplicación de endofotocoagulación durante la cirugía si la actividad es secundaria a áreas de retina no fotocoaguladas (43) (Foto).

Un punto crucial es el momento en cual la cirugía será indicada. Sabemos que el futuro del ojo con DR dejado a su evolución espontánea será la fibroplasia retrolental y la ceguera. Cuando esperamos hasta una etapa 5 para indicar la cirugía, podemos aspirar sólo a resultados más modestos desde el punto de vista funcional y anatómico.

Sabemos que aquellos pacientes que se presentan con un DR 4A el 85% evolucionará a un compromiso macular. Es por ello que consideramos a esta etapa (4A) como una ventana terapéutica donde aún la anatomía del polo posterior está conservada y podemos lograr los mejores resultados anátomicos y funcionales. En estos casos es posible lograr la reaplicación de la retina conservando el cristalino en aproximadamente el 80%-90% de los casos y en un 73% de los casos con agudezas visuales de 20/80 o mejor (4).

En una primera serie quirúrgica de nuestro grupo en un total de 68 ojos consecutivos operados por desprendimiento retinal por ROP obtuvimos 83% de resultados anatómicos favorables en etapa 4A un 78% en aquellos en etapa 4B y sólo un 30% en aquellos con etapa 5. Se consideró un resultado anatómico favorable la reaplicación de la mácula y la ausencia de pliegues en esta. Las cirugías fueron realizadas en promedio a las 40 semanas de edad postmenstrual (35 a 51 semanas) y los resultados fueron evaluados a los 3 meses. Entre los pacientes operados en etapa 5 existe un grupo sin fotocoagulación previa. Si bien en estos pacientes el porcentaje de reaplicaciones maculares fue reducido, la cirugía condujo a abrir el túnel de retina, la aplicación de algunos sectores de la retina periférica, se mantuvo la visión de luz y se recuperaron las descompensaciones corneales producto del contacto irido-cristalineano- corneal, en la mayoría de los casos.

Complicaciones:

En aquellas vitrectomías donde es necesario poner puntos limbares en la zona de entrada de los instrumentos es frecuente observar reacciones cicatrizales exageradas con invasión de la conjuntiva hacia la cornea periférica, situación que puede ser obviada con el uso de la técnica 25G transconjuntival o con el retiro precoz de los puntos. En los niños no utlizamos incisiones autosellantes, ponemos puntos, pero es fundamental estar seguros de no producir un atrapamiento del iris con estos al término de la cirúgia (foto: caso referido post-cirugía).

Es importante estar atentos a la aparición de Glaucoma, cuyo manejo puede requerir el uso medicación tópica, de válvulas derivativas o procesos ciclodestructivos. La catarata no suele aparecer de regla luego de la vitrectomía en los niños, sino generalmente como consecuencia a un trauma quirúrgico. Quizá la mayor complicación durante la realización de una vitrectomía en prematuros sea la producción de un desgarro o diálisis retinal, lo que transforma el desprendimiento retinal en un DR mixto de muy difícil resolución (44).