ETROP (Early Treatment For Retinopathy of Prematurity Randomized Trial):

Las indicaciones de tratamiento de ROP fueron cuestionadas, principalmente en relación a aquellos pacientes que desarrollaban ROP en Zona I. Surgió la idea que el tratamiento de los pacientes con ROP debía ser realizado más precozmente (25, 37). Sin embargo este tratamiento más precoz debía ser aplicado sólo a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar una ROP severa y no tratar a aquellos que evolucionarían espontáneamente bien. Pero, ¿Cómo saber cuales eran esos pacientes?. En 1999 se inició el Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Randomized Trial. En este estudio se sometió a terapia de ablación periférica a aquellos ojos preumbrales que presentaban características de alto riesgo de acuerdo al RM-ROP2, un programa de análisis de riesgo basado en la historia natural de la de la enfermedad de acuerdo a los datos aportados por el Cryo ROP Study.

Los pacientes seleccionados para el estudio fueron RN prematuros cuyo peso de nacimiento era inferior a 1251g. El primer examen fue realizado a los 42 días de edad cronológica. Si los RN desarrollaban ROP los padres eran consultados para aumentar la frecuencia de los controles de fondo de ojo.

Si el riesgo de progresión a un resultado desfavorable en ausencia de tratamiento era de un 15% o mayor los pacientes eran randomizados a tratamiento dentro de las 48 horas, el que generalmente era realizado con láser. Los ojos que tuvieron un riesgo mayor o igual a un 15% fueron denominados preumbrales de alto riesgo y aquellos con un riesgo menor a un 15% preumbrales de bajo riesgo y fueron controlados cada 2 a 4 días por al menos dos semanas hasta desarrollar una ROP de alto riesgo o regresar en forma espontánea. Si ambos ojos eran preumbrales de alto riesgo, uno de ellos era elegible para el tratamiento dentro de las siguientes 48 horas y el ojo contralateral servía de control y era manejado convencionalmente.

Los resultados funcionales fueron evaluados a los 9 meses mediante el test de Teller y los vicios de refracción corregidos al menos dos semanas antes de esta medición. Los resultados anatómicos fueron evaluados mediante examen fundoscópico a los 6 y a los 9 meses. Se consideró como resultado anatómico desfavorable los mismos criterios utilizados en el Cryo-ROP.

Entre Octubre del 2000 y Septiembre del 2002 se enrolaron 828 RN menores de 1251 g peso de nacimiento de los cuales 401 desarrollaron una ROP preumbral de alto riesgo y obtuvieron el consentimiento informado para la randomización. El 80% de ellos presentó ROP preumbral de alto riesgo simétrico.

Al evaluar los resultados se vió que ICROP (Clasificación Internacional de la Retinopatía del Prematuro) fue un buen predictor de los preumbrales de alto riesgo. La presencia de ROP en Zona I y la presencia de enfermedad 3 con o sin Plus fueron los principales indicadores de este. De los ojos con características de alto riesgo randomizados como controles el 66.4% progresó a ROP Umbral y requirió tratamiento vs. un 15.5% de aquellos clasificados como de bajo riesgo. Los ojos preumbrales de alto riesgo requirieron tratamiento en promedio a las 35.2 +/- 2.3 semanas (30.6-42.1 semanas) y a las 10 +/- 2 semanas de edad cronológica, esto es dos semanas antes que aquellos manejados convencionalmente.

En relación a la agudeza visual existió un claro beneficio del tratamiento en los umbrales de alto riesgo con una reducción de los resultados desfavorables de un 19.5% a un 14.5%. En relación a los resultados estructurales existió un beneficio estadísticamente significativo con el tratamiento precoz de los preumbrales de alto riesgo con una reducción de un resultado anatómico desfavorable de un 15.6% a un 9.1%. En aquellos ojos con preumbral de bajo riesgo un resultado anatómico desfavorable ocurrió sólo en un 1.3%.

El beneficio del tratamiento a los ojos preumbrales de alto riesgo fue mayor en los resultados anatómicos que funcionales. Esta diferencia podría explicarse por factores de tipo neurológico que también pueden comprometer la visión de estos niños o por la inmadurez del sistema visual a los 9 meses cuando la medición de visión fue realizada.

Al momento de evaluar los beneficios del tratamiento precoz de estos niños es importante tomar en cuenta posibles efectos adversos del tratamiento y un incremento en la frecuencia de tratamiento en ojos que habrían evolucionado espontáneamente bien. En ETROP, existió un incremento en las complicaciones sistémicas como bradicardia, apnea o reintubación, posiblemente porque los niños eran menores y por ende más lábiles al momento del tratamiento. En relación a las complicaciones oculares no hubo diferencias con los ojos tratados convencionalmente.

Al evaluar los resultados se observó que el 36.6% de los ojos preumbrales de alto riesgo manejados convencionalmente presentaba un resultado anatómico favorable y nunca desarrollaban ROP Umbral. Lo que significa que un porcentaje de ojos fue tratado innecesariamente.

Inicialmente todos los ojos con ROP en Zona I fueron clasificados como de alto riesgo, pero sin embargo aquellos que presentaban ROP en Zona I etapa 1 ó 2 sin Plus y ojos en Zona II etapa 3 sin Plus, si eran manejados convencionalmente presentaban menos de un 5% de evolución anatómica desfavorable. Los resultados de este análisis llevaron a considerar para tratamiento aquellos pacientes clasificados como ROP tipo 1: Ojos con ROP en Zona I cualquier etapa asociada a enfermedad Plus, ojos con ROP en Zona I etapa 3 sin Plus y ojos con ROP en Zona II, etapa 2 ó 3 con PLUS. Agregando este concepto a la selección de los pacientes se redujo en un 33% el número de pacientes que podrían haber sido tratados innecesariamente. La definición de Plus considera la presencia de al menos 2 cuadrantes de tortuocidad y dilatación vascular de los vasos del polo posterior.

Utilizando los criterios de tratamiento convencionales, alrededor de un 6% de los RN prematuros menores de 1251g de PN desarrolla ROP Umbral, utilizando la selección de pacientes del ETROP aproximadamente un 8% podría requerir tratamiento.

El resultado de este estudio nos muestra que es posible identificar características de la ROP que nos ayudan a predecir que ojos son los más beneficiados por un tratamiento precoz. En este estudio se sugiere que se debería considerar realizar tratamiento en aquellos ojos catalogados como ROP tipo 1. Considera que aquellos ojos portadores de ROP tipo 2 (Zona I, etapa 1 ó 2 sin Plus y ROP en Zona II, estado 3 sin Plus) debieran continuar examinándose periódicamente hasta que regresen espontáneamente o progresen a ROP tipo 1 donde el tratamiento estaría indicado.
Sin embargo y pese al tratamiento precoz existe un grupo de ojos que de todas formas evolucionarán desfavorablemente. (16)