FOTOCOAGULACIÓN CON
LÁSER:
 Fue
la primera técnica usada para el tratamiento de la ROP por
Nagata y col. 1967, pero debido a las dificultades técnicas
que implicaba el uso del láser Xenón fue reemplazado
por la criocoagulación. Con el desarrollo de unidades de
láser portátiles y pese al debate en relación
a las ventajas del láser versus crioterapia para el tratamiento
de estos niños, la fotocoagulación con láser
y específicamente con láser diodo 810 nm es en la
actualidad el tratamiento de elección. El tratamiento con
láser tiene mejores resultados anatómicos y funcionales
que el tratamiento con crioterapia (40-47). Su principal ventaja
está en el tratamiento de retinopatías posteriores,
donde se logran resultados anatómicos favorables en el 83%
de aquellos casos tratados con láser versus el 25% de aquellos
tratados con crioterapia. En ROP en Zona II la crioterapia permite
obtener un 75 % de resultados anatómicos favorables y el
láser sobre el 90%.
Cómo hacer el tratamiento:
En la actualidad utilizamos láser diodo 810 nm. Lo aplicamos
transpupilarmente mediante fotocoagulación indirecta. Los
spots de láser se aplican sobre toda la zona de retina avascular,
desde el ridge a la ora serrata, dejando un espacio de 1/2 spot
sin tratar entre uno y otro, es decir, de manera semiconfluente.
El tratamiento láser confluente tendría
mayor riesgo de complicaciones al ser un tratamiento más
agresivo. Una fotocoagulación excesiva podría provocar
isquemia del segmento anterior, principalmente cuando se tratan
intensamente los meridianos de las 3 y de las 9. Sin embargo un
tratamiento insuficiente no logrará detener la actividad
vasoproliferativa como es deseado.
Para el tratamiento utilizamos una lupa de 20 y/o
28 dioptrías. Configuramos el láser para aplicar un
poder entre 100mw y 300 mw. Debemos iniciar el tratamiento siempre
con la mínima potencia posible con la que obtengamos un efecto
retinal satisfactorio, en general es posible completar el tratamiento
con alrededor de 140mw de potencia. Necesitaremos mayor potencia
en las zonas cercanas al ridge (180-250 mw) y en aquellas zonas
cercanas a la Ora Serrata utilizaremos un poder menor (100mw) con
un tiempo de aplicación de 200 milisegundos.
Si estamos utilizando demasiada energía para lograr el efecto
deseado debemos chequear que estemos haciendo un foco adecuado antes
de aplicar el láser. Si tratamos con una potencia de láser
excesiva podemos generar rupturas de la membrana Bruch y sangramiento.
En aquellas zonas que utilicemos una lupa de 28 Dioptrías
para el tratamiento debemos prestar atención en regular la
potencia del láser. La fotocoagulación debe ser realizada
con modo de repetición automatica sólo si se tiene
certeza de que los spots están siendo aplicados en la retina
para evitar dañar estructuras como el iris y cristalino.
Para aquellos casos con ROP en zona I se aplican aproximadamente
2000-2500 spots de láser por ojo y para aquellos casos en
zona II entre 1500 y 1800 spots.
Lograremos el efecto deseado al utilizar la menor
potencia efectiva y poner spots semiconfluntes (Foto B), evitando
utilizar altas potencias y dejando muchas áreas de retina
avascular sin tratar (Foto B) .
Al indentar para aplicar el láser en las
zonas más periféricas se debe evitar ejercer una presión
sostenida y prolongada y así evitar descompensaciones del
epitelio corneal que nos dificulte la visión del fondo de
ojo para continuar con el tratamiento de otras áreas.
Cuando estamos fotocoagulando debemos seguir un
orden, aplicando el láser en forma circular alrededor del ojo, de manera que el último spot sea aplicado al lado del primero y así evitar dejar espacios aislados sin tratar. Se recomienda iniciar la fotocoagulación por temporal que suele ser el área avascular más extensa, pero más fácil de fotocoagular .
Al fotocoagular es posible acceder más fácilmente
a aquellas zonas cercanas al ridge y aquellas zonas cercanas a la
Ora Serrata. Al indentar para alcanzar este último sector
podemos ocultar una zona de retina avascular intermedia, para evitarlo
debemos realizar movimientos laterales con el indentador de manera
de exponer estas zonas para ser fotocoaguladas, como se aprecia
en la fotografía.
Luego de la fotocoagulación el paciente
será examinado al día siguiente para evaluar principalmente
el estado del polo anterior. Se realizará fondo de ojo semanalmente
hasta comprobar la regresión de la enfermedad. No debemos
olvidar que en los días siguientes a la aplicación
del láser podemos encontrar que la retinopatía ha
seguido un curso progresivo.
Entre los 10 y 15 días post tratamiento
debemos encontrar signos de regresión, si esto no ocurre
debemos buscar sectores de retina avascular no tratados que requieran
más láser. En AP-ROP el retratamiento puede ser tan
precoz como 5 días luego de las primera aplicación
de láser. Si durante este período se produce un desprendimiento
retinal el paciente debe ser vitrectomizado. En estos casos si es
necesario aplicar más láser se hará durante
la vitrectomía.
Resultados del tratamiento:
Entre los años 1995 - 2002, realizamos tratamiento con láser
a 57 ojos de 29 prematuros consecutivos con retinopatía en
zona I y 177 ojos de 93 prematuros con retinopatía en zona
II. El 46 % de los pacientes con ROP en zona I tuvo resultado desfavorable
con el tratamiento con láser, versus el 5% de aquellos que
presentaron ROP en zona II. En aquellos pacientes con ROP en zona
I quienes presentaron zona I posterior tuvieron un 100% de resultados
desfavorables, versus el 35% de aquellos que presentaron ROP en
zona I anterior.
Estos resultados en Zona I pueden ser atribuídos al tratamiento
de estos niños una vez alcanzado el Umbral de acuerdo a los
criterios del Cryo ROP Study. Hoy serían tratados más
precozmente. La derivación tardía para tratamiento
por la alta prevalencia de morfología atípica y los
retrasos del tratamiento generados por la dificultad en el traslado
de estos niños tan lábiles desde el punto de vista
sistémico sin duda jugó un rol en estos resultados.
Desde Julio del 2005 en que los criterios de ETROP
son utilizados para indicar el tratamiento y los plazos de este,
son estrictamente respetados no han existido resultados desfavorables,
tanto para aquellas ROP en Zona I como Zona II.
Contraindicaciones:
La opacidad de medios contraindica la fotocoagulación, al igual que la crioterapia. En estos casos la vitrectomía con endofotocoagulación será el tratamiento de elección.
En pacientes, portadores de una túnica vasculosa lentis ingurgitada, la dilatación pupilar puede ser dificil. Sin embargo, con la aplicación de midriáticos en forma adecuada siempre se logra una dilatación suficiente para la fotocoagulación.
Complicaciones:
La fotocoagulación con láser indirecto tiene menos
complicaciones locales a nivel de la conjuntiva y párpados
que la crioterapia. Puede haber hiperemia conjuntival, quemaduras
corneales superficiales y edema epitelial corneal. Quemaduras del
iris con iridociclitis y producción de sinequias posteriores
e hifema, fotocoagulaciones de la retina vascular e incluso de la
mácula. Estas complicaciones son de baja prevalencia en manos
experimentadas.
Se ha descrito la formación de cataratas
en el 2-6% de los casos (36). La etiología de las cataratas
sería el daño térmico generado por la absorción
de energía del láser por la túnica vasculosa
lentis y el pigmento iridiano. Este efecto sería menor con
el láser diodo que con el argón.
Las cataratas pueden ser parciales sin repercusión visual,
subcapsulares o corticales, pudiendo desaparecer en forma espontánea
a las 2 a 6 semanas post fotocoagulación; o cataratas totales
que impiden la visualización del fondo, cuya etiología
podría atribuirse a isquemia del polo anterior o a daño
de la cápsula del cristalino por el láser y que requieren
extracción por cirujano vitreoretinal por la posible presencia
de adherencias vítreas (36).
  
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